Na data de ontem (07/05/13), entrou em vigor a Resolução Normativa (RN 319/13) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que obriga os planos de saúde a justificarem por escrito, sempre que o beneficiário solicitar, os motivos da recusa de autorização para procedimentos médicos.
Conforme esta Resolução, em caso de negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, após o pedido, a operadora deverá, num prazo de 48 horas comunicar o motivo. A comunicação deverá ser feita por correspondência ou meio eletrônico, conforme a escolha do cliente do plano.
A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a respalde. Com o documento, o consumidor pode incluir a justificativa em eventuais processos judiciais.
De acordo com o § 2º do art. 2º, as operadoras estão proibidas de negar cobertura em caso de urgência e emergência.
As operadoras tiveram prazo de 60 dias para se adequar à norma. A Resolução Normativa Nº 319 da ANS foi publicada no Diário Oficial da União em 6 de março deste ano.
Veja a íntegra da Resolução (http://www.ans.gov.br/texto_lei.php?id=2373)
RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 319, DE 5 DE MARÇO DE 2013
Dispõe sobre a informação aos beneficiários acerca da negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista e acrescenta parágrafo único ao artigo 74 da Resolução Normativa - RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõem os incisos XV, XXIII, XXIV e XXIX do artigo 4º e o inciso II do artigo 10, todos da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e a alínea "a" do inciso II do artigo 86 da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 27 de fevereiro de 2013, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor Presidente, determino a sua publicação.
Art. 1º A presente Resolução Normativa - RN dispõe sobre o atendimento a ser dispensado aos beneficiários, por parte das operadoras de planos privados de assistência à saúde, quando houver negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não; e acrescenta parágrafo único ao art. 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.
Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.
§1º Para atendimento ao beneficiário, deverão ser obedecidos os prazos máximos dispostos no art. 3º da RN nº 259, de 17 de junho de 2011.
§2º É proibida a negativa de cobertura para os casos de urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.
§3º Sem prejuízo do disposto no caput deste artigo, a partir de 1º de janeiro de 2014 a prestação da informação deverá atender ao Padrão TISS, disciplinado pela RN nº 305, de 5 de outubro de 2012.
Art. 3º Uma vez cientificado da negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas na resposta de que trata o art. 2º sejam reduzidas a termo, por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha.
§ 1º O encaminhamento da resposta por escrito deverá observar o prazo máximo descrito no caput do art. 2º.
§ 2º O interessado ou representante legal poderá efetuar a solicitação prevista no caput deste artigo, devendo ser respeitado o sigilo médico.
Art. 4º Para efeito de cumprimento dos disposto nesta RN, as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão fornecer número de protocolo gerado por seus serviços de atendimento ao consumidor.
Art. 5º O art. 74 da RN nº 124, de 30 de março de 2006, passa a vigorar acrescida do seguinte dispositivo:
Art.74.........................................................................................
Parágrafo único. Na hipótese de a operadora deixar de informar ao beneficiário, na forma estabelecida pela regulamentação da ANS, os motivos da negativa de autorização do acesso ou cobertura previstos em lei ou contrato, a multa será de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).
Art. 6º Esta Resolução Normativa entra em vigor 60 (sessenta) dias após a data de sua publicação.
ANDRÉ LONGO ARAÚJO DE MELO
Diretor-Presidente
Diretor-Presidente
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